近日，国家级期刊《中国医疗保险》杂志刊发洞头医保便民利民工作举措及成果。近年来，医保洞头分局围绕“医保幸福岛”建设目标，持续深化医保服务渠道建设、模式创新、数字赋能，实现政务服务从“便捷服务”到“增值服务”的全面升级，用力用情擦亮海岛医保幸福底色，不断提升人民群众的获得感和满意度。
对于医保服务的深层意义，浙江省温州市医保局洞头分局（以下简称洞头分局）有着透辟的理解——“医保服务也是营商环境、医保服务也是增值待遇、医保服务也是创新要素”。秉持这样的服务理念，围绕建设“医保幸福岛”的目标，洞头分局持续深化医保服务渠道建设、模式创新、数字赋能，实现政务服务从“便捷服务”到“增值服务”的全面升级，用力用情擦亮海岛医保幸福底色，不断提升人民群众的获得感和满意度。
“医保红管家”窗口的故事
“今天在洞头区人民医院医保窗口给我的家人报销了医疗费，工作人员郭灵灵（化名）放弃下班时间还在帮我办理报销的事，我非常感谢。”2024年8月2日，洞头分局设在区人民医院的“医保红管家”窗口，收到了参保人叶小勤（化名）手写的感谢信，文字虽然简短，但却表达了参保群众对医保服务工作的高度认可。
为积极推进“医保幸福岛”建设，洞头分局创新“政医合作”机制，于2023年3月，率全市之先，在就医人次最多的区人民医院设立了“医保红管家”窗口，选派医保业务骨干驻点提供专业化服务，按照“六统一”和“四最”要求，受理所有涉及群众的医保业务，方便各年龄段的群众咨询政策和办理各项医保业务，特别是对于就医频次高的老年人，无须再到区政务服务中心医保窗口办理业务，实现“医院—医保”零距离，群众办事零跑腿。截至目前，“医保红管家”窗口已累计服务参保群众9000余人次。“来一趟医院，既看了病，又办了事，一举两得，都说老百姓办事最多跑一趟很时髦，我们这里一趟不用跑，看病时顺便就把医保的事办了。”这是参保人李大妈的感受，在洞头区参保群众中颇具代表性。
据了解，为了使医保服务更加便民利民，打造“医保幸福岛”，洞头分局深入推进医保领域“放管服”改革，构建“15分钟医保服务圈”，推进“区级+镇街+村社”三级经办服务体系建设，将医疗保障职能放权赋能到全区6个乡镇（街道）、87个村（社区），下放城乡居民参保登记等24项高频业务。同时，洞头区医保局还着力抓好配套措施落实。一是在镇街和村社医保服务网点建立健全工作制度，明确经办人员职责和服务内容，并加强跟踪检查和定期考核。二是为确保下放的服务事项基层接得住、办得好，洞头分局聚焦“实用、实效”原则，对全区200余名村社医保经办人员进行集中业务培训，分局的领导和业务骨干为参训学员上课，采取有问有答的互动式方法传授实践经验，提升参训人员的实操技能。此举进一步夯实了基层医保经办服务能力建设，实现了以能力提升支撑经办服务提质增效的培训效果。参训人员普遍反映“这样的培训很解渴，学到了真功夫”。三是组建名为“医保幸福岛”（“洞头医保村居网格员工作联系群”）的微信工作群，旨在实时解答群众咨询的问题，交流基层经办做法和经验，使微信工作群成为常态化提升基层经办能力的平台。目前，常有医保服务的故事见诸微信工作群，一桩桩故事既有可读性，又为建设“医保幸福岛”增添着幸福的底色。四是借力数字化转型契机，于2023年7月在区行政服务大厅及5个偏远地区，投放6台医保自助服务一体机，参保人员可通过刷二代身份证、社保卡、人脸识别、医保电子凭证等方式进行身份识别，自助办理个人所需的医保相关业务。此举解决了非工作时间的服务盲点和偏远地区“一老一小”的服务难题，参保人员通过刷脸就可在自助服务机上办理各项相关业务，对老年人没有数字鸿沟，深受参保群众欢迎。一名69岁的农村参保老人指着自助服务机说：“我原来曾认为这家伙很神秘，没敢靠近它，没想到在工作人员的引导下，我往它面前一站，就被刷脸了，紧接着事情就办成了。以后再办事，我就往它面前站……”据不完全统计，从自助服务机投放到今年8月底，已为参保群众办理各类医保业务800余件。
“贴心药房”的故事
“这个药柜真的很方便，常用的药基本都有，而且还是24小时营业，随时都能买药。”8月16日晚上8点多，洞头区鹿西乡卫生院的医生们都已经下班了，当上妈妈不久的黄香真还是顺利地在乡卫生院内的“自助智能药柜”上买到了“丁桂儿脐贴”。
“屏幕点一点，手机扫一扫，药就拿到手了。”黄香真点赞的药柜是浙江省首台开通医保线上结算功能的“自助智能药柜”，服务范围覆盖鹿西村、口筐村、山坪村、东臼村、扎不断村、昌鱼礁村6个行政村，服务人口约2600人。原先，作为温州市区唯一的离岛乡镇，鹿西岛上的医药配套设施相对落后，除了乡卫生院，岛上没有零售药店。当岛上的居民需要乡卫生院没有配备的药品时，就不得不坐船40多分钟出岛去买药，若碰上台风天或大雾停航，就只能忍着拖着，或者向别人借药。
为了解决岛上居民“购药难”“购药远”的问题，洞头分局积极探索“互联网+药店”新模式。之所以称之为新模式，其一是新在“自助”上。洞头分局联合辖区内履约能力强的定点药店，在鹿西乡卫生院内投用“自助智能药柜”，参保群众购药可自助办理。其二新在药企“零成本”运营上。洞头分局设置的“自助智能药柜”以免场地租金、免水电费、药房执业药师协助患者购药等形式，让药企实现“零成本”运营，并鼓励药企以“低利润”模式让利惠民，25种常用药品最高降价54%，有效减轻了患者购药负担。其三新在不缺货、不断档上。“自助智能药柜”系统后台还能实时跟踪售药信息，方便工作人员灵活调整药柜内置药品种类和数量，确保岛上居民所需药品不缺货、不断档。“自助智能药柜”自2023年12月上线以来，已完成自助购药816余单。“自从有了这个药柜，老百姓购药的愁事难事烦心事变成了喜闻乐见的开心事，说明医保局为民服务的一颗真心。现在买药不仅方便了，而且还便宜了，智能药柜真正变成了离岛百姓的贴心药房。”鹿西岛上6个行政村的参保群众都有这样的感慨。
“价比三家”故事
老百姓购物，总会货比三家，既比谁家的货物质量好，又比谁家的价钱便宜。这里所说的“价比三家”，是指洞头分局为老百姓买到质优价宜的药品而进行的价格比较。为切实保障人民群众对药品价格的知情权、监督权、选择权，减轻患者用药负担，洞头分局在全区范围内常态化开展定点零售药店药品价格信息监测与披露。他们将区内19家定点零售药店纳入价格监测点，将常用药品纳入价格监测范围，并将监测信息及时通过“医保幸福岛”微信公众号对外发布，让老百姓购药省钱又省心。截至目前，已累计发布51期监测信息，涉及药品达70余种。为确保药品价格信息监测与披露的有效性，区医保部门下了一番细功夫、实功夫、真功夫，取得了“功夫不负有心人”的理想效果。
一是确定锚点，推进行业自律。首先，引导药店主动控价。以区人民医院药品价格为锚点，通过“价比三家”信息公示，清晰展示区人民医院及各药店之间的药品价格关系，大大增强定点零售药店药品价格的透明度。以降压药拜新同（30mg*7片/盒）为例，此前定点零售药店普遍售价为30元左右或以上，进行比价公示后，多家药店下调售价，其中3家下调至22.8元，低于医院23.07元的售价。其次，为药店定价提供参考。“价比三家”准确反映药品市场价格，给新增定点零售药店进行药品定价提供有效参考，有助于定点零售药店在短期内站稳市场。同时，群众“便宜好用”的购药习惯，也倒逼药店在调价时更加谨慎。以温州一正药房连锁有限公司洞头北岙店为例，该店为2023年新增定点零售药店，其上架药品均价基本处于市场平均水平。其中，复方丹参滴丸等药品低于市场平均价格，自运营以来，情况总体良好。再次，激励和鞭策零售药店增强自律性。以公示、监测等手段震慑药价虚高和哄抬药价现象，进一步推动定点零售药店加强行业价格自律，使药价符合成本和供求变化。鼓励药店主动控制药品利润空间，从而减轻患者和医保基金的负担。
二是坚持方便实用原则，着眼惠及百姓。首先，监测范围覆盖群众日常用药。结合人口老龄化、慢性病、多发病等用药需要，重点公示阿司匹林肠溶片、氨氯地平、护肝片等常见常用药品价格，旨在以实用为导向服务购药群众。截至目前，已公示降压药10种、降糖药7种、降脂药3种、其他心脑血管药11种，基本涵盖所有慢性病药品。其次，监测内容采取图文并茂方式展现。每期选取10-15种常用药品，进行同通用名、同厂家、同剂型、同规格药品的价格比对，附以每种药品图片，内容直观清晰，方便参保群众选择，尤其是方便老年参保群众快速准确获取药品价格信息，赢得参保群众称赞。再次，监测信息让参保人有感。把群众所思所想所盼作为工作的着力点，着重为日益增长的慢病人群提供快速、便捷的比价服务。通过“价比三家”公示制度，进一步规范了药品市场定价，有效抑制药品价格的无序上涨。自药品价格公示以来，辖区定点零售药店常用药品降价明显，增强了人民群众在医疗保障方面的获得感和幸福感。
三是坚持公开透明，打造良好市场秩序。首先，有效避免舆情风险。因政策设计，带量采购的药品在医院端和药店端存在较大价格差异。以降糖药拜唐苹为例，此药品在区人民医院的售价为7.51元，而在定点零售药店的售价为13—16元不等，容易引发参保群众对药店“药价虚高”的投诉风险。通过及时准确开展“比价式”知识普及，可有效减少药品信息不对称问题，有助于参保群众合理自主就医购药。其次，推动药店转变经营理念。以“价比三家”为切入点，让药价成为“公开的秘密”，有效倒逼各定点零售药店抛弃原有低级野蛮的经营方式，引导药店回归“健康顾问”的本质和初心，以消费者的健康需求为核心，用心研究消费者并为其提供更多健康帮助，进一步营造全民健康良好氛围。再次，通过监测助力医保基金监管。聚焦“四同药品”，比照药品挂网监测价，推动医药企业价格行为更加公平诚信。洞头分局按月常态化监测药品价格，对存在同上期数据相比价格变动过大、“同厂家、同通用名、同规格”药品在不同医药机构销售价格差异过大等情况，进行重点关注分析，及时预警反馈，结合日常监管，开展不定期检查，并将药品价格透明度纳入定点药店星级评级管理范围，进一步促进了定点零售药店的规范管理。
“出海渔民带药”的故事
“现在去远洋捕捞，全部的药都可以用医保买了，心里踏实多了。”8月11日，洞头区鹿西乡渔民王荣飞拿着新买的药，激动地说。作为温州市唯一的海岛区，洞头区拥有浙江省第二大渔场，渔业是洞头区的支柱产业，全区从事远洋渔业捕捞的渔民有2964人。
洞头分局聚焦海岛渔民出海生活生产实际，在全省率先探索实施“渔民长期出海带药备案”制度，全力保障渔民健康权益。一是找准切入点，靶向施策。强化民生导向、问题导向，了解到长期出海作业的渔民因单次购药限制而被迫自费购药或上岸往返购药的不便后，对接相关职能部门，摸排长期出海渔民人员名单，并根据辖区实际优化药品备案流程，制作出海带药申请表和温馨告知书，为出海渔民打通购药绿色通道。二是抓实着力点，有序推进。通过实地走访码头，组织工作人员登船，与船员面对面交流，详细掌握渔民用药实际情况，耐心倾听、细致记录迫切需求。同时，组织乡镇卫生院召开多场座谈会，讨论研判渔民长期出海带药的药品种类、备案时长、备案期内医保待遇等问题，有效兼顾群众利益和基金安全。三是夯实落脚点，精准服务。结合“两慢病”试点改革，支持乡镇卫生院进一步做细出海渔民中“两慢病”患者身体健康管理。组织渔业合作社和定点药店建立微信沟通群，鼓励定点药店药师线上提供用药指导，确保出海渔民合理用药、安心用药。截至目前，已接待咨询160人次，完成带药备案20人。
在温州市医保局洞头分局，像“医保红管家”窗口的故事、“贴心药房”的故事、“价比三家”的故事、“出海渔民带药”的故事还有诸多。一桩桩故事，凝聚着洞头医保人建设“医保幸福岛”的一片真情，彰显着洞头参保群众满满的幸福感。
医保服务只有进行时，没有终点站。洞头分局打造“医保幸福岛”的故事还在续写新篇。