瑞安市医保局积极构建基金“服务+监管”新模式

今年以来，瑞安市医保局健全多维度防控体系，将日常基金督查、专项检查与双随机有机结合，多措并举推动“服务+监管”新模式，织密织牢医保基金安全“防护网”。

一、分类精准施策，开展“靶向”辅导

针对两定机构对基金监管、经办审核标准理解不一致等情况，瑞安市医保局以医保基金监管“安全规范年”行动为契机，根据定点医药机构特点，创新政策宣贯模式，分类别、分规模，采用专班化运作，采取一对一辅导，个性化指导促提升。自4月份以来，已开展政策宣传活动81次，大型专题培训会6场，现场走访52家医药机构，消除违规隐患20处。

二、注重服务先行，夯实监管基础

定期梳理公布两定机构易违规项目、近两年医保基金飞行检查情况以及专项治理案例，通过典型案例深刻剖析，以案促改，发挥最大程度警醒作用。同时利用定点医药机构专项治理“回头看”、规范使用医保基金自查自纠等行动，结合“双内控”检查机制，规范医疗机构医疗服务价格收费行为，提升监管成效。第二季度涉及分解收费、串换收费、超限制范围用药等8个大项的违规情况下降31.8%。

三、推进数字赋能，打造智能监管

利用医保云监控平台系统，全天候、全视角监督定点零售药店刷卡销售情况，初步形成“全程可视、风险可控、源头可溯、证据可留”的多维化、数字化监管模式。借助死亡一件事平台，将死亡人员信息更新由半个月缩短至每日，事前阻断“人死卡活”现象，2023年1-6月份终止待遇人员共计5038人。

下一步，将积极探索长效基金监管制度，鼓励有条件的中大型医疗机构部署医保基金监管系统，实现监管前置，促进行业自律规范和自我约束。