近日，国家医保局印发《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），以创新付费机制为医疗机构高质量发展注入新动能。《办法》中重点提及的按病组（DRG）付费与按病种分值（DIP）付费。究竟如何改写医疗服务的计价规则？与传统医保结算又有什么区别呢？今天带你拆解这两大付费形式。
什么是医保DRG/DIP改革？
医保DRG制度。DRG，即疾病诊断相关分组，是根据患者的疾病诊断、治疗方式、年龄、并发症等因素，将病例分到不同的组别，每组对应一个固定的医保支付标准。医保部门按此标准“打包”支付给医疗机构，而非按实际发生的医疗项目逐项付费。
医保DIP制度。DIP，是利用大数据优势所建立的医保支付管理体系，适用于医保对定点医疗机构一般住院费用的支付结算。最体现付费方式特征的是病种组合，按照“主要诊断+主要操作”的规则将住院病例聚类成组，也就是一诊断、一操作、一病种。
传统医保结算 VS DRG/DIP结算
1、结算形式
传统医保结算：按项目付费
DRG/DIP结算：按病种付费（疾病分组定价）
2、结算方式
传统医保结算：实报实销
DRG/DIP结算：一口价
3、结算内容
传统医保结算：
在治疗中符合医保目录的项目，分别按比例报销，也就是医院开单，医保买单
DRG/DIP结算：
医保局对不同的病种进行打包结算，只承担固定费用，超出部分由医院或医生买单
例如：张三患肺炎住院，假设医保DRG给肺炎疾病的预算费用为5000元，张三手术后未完全康复，医生建议他提前出院并院外购药。
1、当治疗费用=3000元
医院盈余2000元，张三可继续住院院内报销购药；
2、当治疗费用=5000元
医院不亏不赚，张三提前出院并院外自费购药；
3、当治疗费用=10000元
医院亏5000元，张三提前出院并院外自费购药。
*以上举例仅供参考，医保DRG定价会定期调整，需以各地医保实际结算为准。
推行医保支付按病种付费有哪些变化？
目前按病种付费已覆盖全部医保统筹地区。为什么要推行医疗保障按病种付费？对患者来说会有哪些变化？
对医疗机构→
自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。医疗机构和医务人员从“多开项目获得收益”，转变为“控制成本也能获得收入”。
对于住院时间长、资源消耗多、使用新药新技术等不适合按病种支付的病例，医疗机构可以申请特例单议，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到合理充分的治疗。
对患者→
医保支付方式指的是医保与医院之间的结算方式，改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分可能会减少。
国家医保局表示从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局将予以严肃处理。
这两种创新付费模式，将重塑医疗保障支付格局，关乎医疗服务的提质增效与民众就医体验的升级，都将值得我们共同期待。