一、政策背景

我市全民医保格局已形成，多层次基本医疗保障体系完整，各项医保管理制度逐渐完善，保证医保基金安全运行。相对而言，医保基金监管成为医保发展的短板之一，医保违规违约处理存在“失之于宽、失之于软”的问题。目前医保现有的监管文件对药店违规违约处理条款只是原则性的表述，比较简单粗放，同一个违规违约行为在同一辖区不同时间医保部门对不同药店处理标准也不一致，不同辖区、处理标准更是相差甚大，为此药店方面反响较大。鉴于目前医保部门对药店违规违约处理标准存在自由裁量空间过大，因此补齐药店监管处理标准这一短板成为当务之急，细化违规违约处理标准，把准医保稽核裁量权，能有效推动全市医保执法人员公平、公正、规范地行使违规违约裁量权，构建规范处理的廉政风险防控机制。

二、政策依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第三十五号）

（二）《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)

（三）《温州市全民基本医疗保险办法》(温政发〔2018〕1 号)

三、主要内容

《温州市基本医疗保险定点零售药店违规违约处理标准（试行）》规定了医保部门应根据定点零售药店医保违规违约程度、数量、情节等情况，细化违规违约行为处理自由裁量执行标准。

根据定点零售药店违规违约行为的情形有四种处理形式：

(一）约谈、整改；

(二）暂缓基金支付（以下简称“单停”）1个月、3个月；

(三）可暂缓基金支付、暂停服务协议（简称“双停”）1-3个月、4-6个月、7-9个月、10-12个月；

(四）解除服务协议。

最后，把追回医保基金与骗保违法按规定移交作为兜底条款。

四、文件解读单位及解读人

解读单位：温州市医疗保障局医药服务管理处

解读人：曹玮

联系电话：0577-88880717