为深入开展全市医保基金管理突出问题专项整治工作，严厉打击医保基金使用监督管理过程中的各类违法违规问题，坚决维护医保基金安全和人民群众健康权益，营造风清气正的医保基金运行环境，现面向社会公开征集医保基金使用管理突出问题线索，有关事项公告如下：

一、征集内容

（一）涉及定点医疗机构及其工作人员违法违规使用医疗保障基金的行为：

1.通过各种方式诱导参保人员虚假住院骗保的；

2.通过聚敛医保凭证、伪造和虚假开具医药服务文书欺诈骗保的；

3.通过串换项目、违规诊疗、违规收费等方式违法违规使用医保基金的；

4.由于自我管理主体责任不到位造成医保基金损失、屡查屡犯、对抗检查的；

5.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（二）涉及定点零售药店及其工作人员违法违规使用医疗保障基金的行为：

1.通过伪造处方的方式欺诈骗保的；

2.诱导虚假购药及参与倒买倒卖“回流药”等方式欺诈骗保的；

3.不严格执行实名制购药、串换药品等方式违法违规使用医保基金的；

4.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（三）涉及参保人员违法违规使用医疗保障基金的行为：

1.通过倒卖药品、伪造处方和骗取医保待遇等方式欺诈骗保的；

2.冒用他人医保凭证欺诈骗保的；

3.其他违法违规使用医疗保障基金的行为。

（四）涉及医保部门及行政部门和经办机构工作人员的违法违规行为：

1.对巡察、举报、上级交办的重点线索等不予处理或处理时避重就轻、弄虚作假的，向被监督检查对象通风报信、泄露敏感信息，以及徇私枉法、包庇纵容的；

2.办理医保业务不按规定条件、程序和时限办理，对符合条件的群众拖延、推诿刁难，在医保定点资格准入认定中，不认真审核申报资料、将不符合条件的纳入定点范围的；

3.履行审核检查职责时存在不严格、不按规定程序办理的问题，医保基金结算清算与资金拨付审核不严、结算清算不及时，对定点医药机构协议管理松懈，医保经办机构制度不健全、内控有漏洞导致医保基金安全存在隐患，克扣医药机构医保资金的；

4.其他违法违规行为。

（五）上述违法行为中，党员和公职人员存在以权谋私、吃拿卡要、收受贿赂的问题。

二、征集方式

可采取来电、来信等方式进行。

（一）受理电话：0577-88880708（受理时间为工作日8:30-12:00，14:30-17:30）

（二）电子邮箱：ybys000000@163.com

（三）来信地址：温州市学院中路303号温州市医疗保障局基金监管处1005室

三、奖励标准

举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将根据《浙江省医疗保障局浙江省财政厅关于印发浙江省违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施办法的通知》〔浙医保联发〔2023〕10号〕文件精神，按案值的一定比例给予一次性基金奖励，举报奖励金最低不少于200元，最高20万元。

四、注意事项

1. 反映问题线索需说明反映对象、发生时间、具体问题，如有相关证据材料，请一并提交；

2. 反映内容应与医疗保障基金使用领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责；

3. 鼓励举报人使用真实姓名和联系方式进行举报、积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息予以严格保密；

4. 遵守有关国家法律法规。

欢迎社会各界和广大干部群众积极参与监督举报，温州市医疗保障局将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理，感谢您对医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持！

温州市医疗保障局

2025年4月24日