2026年4月20日，温州市医疗保障局会同市卫健委、市市监局印发了《温州市落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的实施意见》（以下简称《实施意见》），现就有关政策解读如下：

一、相关背景

医保支付资格管理制度，是在医保协议管理的体系下，针对定点医药机构相关人员的一种“驾照式记分”管理。2024年8月23日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（医保发〔2024〕23号），就定点医药机构相关人员医保支付资格管理对象、管理责任、管理流程、申诉渠道、管理措施等五个方面提出指导性意见。25年2月27日，浙江省医保局、省卫健委、省药监局联合印发《浙江省定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（浙医保联发〔2025〕2号） ，明确25年3月1日起全省试行。为贯彻落实相关文件要求，通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，我市结合本地实际，制定了本《实施意见》。

二、什么是医保支付资格？

医保支付资格是指相关人员依据其执业（就业）的定点医药机构与医保经办机构签订的医保服务协议而取得的涉及医保基金使用的医药服务资格（不涉及行政准入和事前备案），为参保人提供医药服务，并纳入医保监管范围。未获得医保支付资格或者医保支付资格登记备案状态不正常的人员，除《实施意见》另有规定外，提供的医药服务所产生的费用，医保基金不予支付结算。

三、定点医药机构相关人员主要包括哪些？  

（一）定点医疗机构：为参保人员提供使用医疗保障基金结算的医药服务的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医疗保障基金结算审核的工作人员及管理人员。

（二）定点零售药店：为参保人员提供医疗保障基金结算的法定代表人（实控人）、主要负责人、店长、执业药师（含执业中药师）及药师（含中药师）。

另外，定点长护服务机构中为参保人员提供长护医疗保障基金结算的法定代表人（实控人）、主要负责人，医师、护士及护理服务人员参照管理。

四、定点医药机构相关人员如何登记备案？

医保定点医药机构相关人员，应当按照医保协议约定，作出并履行服务承诺。定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对作出服务承诺的相关人员予以登记备案，并纳入医保监管范围。

登记备案状态包括：正常、暂停、终止。相关人员经首次登记备案，状态即为正常。

五、相关人员被记分的情形有哪些？

《实施意见》将记分范围严格限定在相关人员所在医药机构受到行政处罚和协议处理之后，才根据相关责任人员的行为性质和负有责任程度对其予以记分。记分分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四档。

对主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响的相关责任人员，可视情减轻一档记分。对强迫或者教唆他人违法违规、拒不配合、存在主观故意、拒不改正的相关责任人员，可视情加重一档记分。（附表格）

记分周期为一个自然年度，满分为12分。相关人员记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

六、医保部门对被记分的相关人员有什么管理措施？

记分为1—8分的不予暂停医保支付资格，给予相应整改学习，谈话提醒处理；累计达到9、10、11分的，分别暂停1、3、5个月支付资格，累计达到12分的，终止1年支付资格；单次记分达到9、10、11分的，分别暂停2、4、6个月支付资格，单次记分达到12分的，终止3年支付资格。暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。

相关责任人员初次违法违规使用医疗保障基金，属于记1分情形的，可以不予记分。初次违法违规，是指相关责任人员一个自然年度内在本统筹区范围内首次违法违规行为。

七、相关人员有记分修复需求时，修复途径有哪些？

相关责任人员被记分后可通过学习医保政策、主动协助医保工作等进行记分修复。共有五种修复途径，年度内最高可修复6分，但相关修复途径对一个自然年度内一次性记满12分的人员均不适用。修复记分后，涉及登记备案状态调整的，可在之前记分处理决定的基础上相应缩短暂停或终止时限。修复记分后，涉及登记备案状态调整的，可在之前记分处理决定的基础上相应缩短暂停或终止时限。

八、相关责任人员对责任认定、记分结果、登记备案状态动

态维护有异议的，如何进行申诉？

相关责任人员有权对责任认定、记分结果、登记备案状态维护进行异议申诉。定点医药机构或相关责任人员对医保部门认定相关责任人员责任、作出的记分、记分修复或登记备案状态动态维护结果等存在异议的，可以向医保部门提出书面申诉。对存在争议的专业问题，医保部门可以组织相关专家进行评议或者委托第三方专业机构出具评估意见。

解读单位：温州市医疗保障局

联系电话：0577-88880730