近日，

《中国医疗保障》杂志总第269期

特别策划 |  “十五五”医保规划解读专栏

刊发

浙江省医保局党组书记、局长徐良平

《立足“十五五”发展新起点

为共同富裕示范区建设贡献浙江医保力量》

全文如下

《全民医疗保障“十五五”规划》（以下简称《规划》）的正式印发，标志着我国医疗保障事业迈入了从“制度全覆盖”向“高质量发展”转型的关键新阶段。《规划》提出的公平、法治、安全、数智、协同、科学六大医保特征，为未来五年医保工作描绘了新的蓝图。浙江肩负在共同富裕和中国式现代化进程中示范先行的重大使命，医保改革不仅要高标准落实国家部署的“规定动作”，更要以“浙江之窗”展示“中国之治”，打造具有全国引领示范效应的生动实践。浙江将全面深入贯彻“八八战略”，紧扣“共富引领、产业赋能、治理提效、能力筑基”四大维度，在“六个医保”总体框架下找准浙江切口、坚定改革攻坚、打造全国样板，推动医保事业高质量发展提质增效，在“重要窗口”建设中展现更多靓丽医保风景。

聚焦共富引领

在深化公平医保中打造制度样板

共同富裕是中国特色社会主义的本质要求，医疗保障作为收入分配的“调节器”和社会稳定的“安全网”，在共富示范区建设中具有基础性、普惠性地位。浙江深刻认识到，真正的公平医保绝不能仅停留在待遇清单的物理统一上，更要体现在制度运行的深层逻辑重构中。浙江要打造的共富型医保样板，核心在于构建一个以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、惠民保为补充，联动长期护理保险制度协同发力的全生命周期、多层次医疗保障矩阵。通过以基本医保省级统筹实现制度层面基础公平，以大病保险城乡融合彰显待遇均等普惠公平，以惠民保推动高额费用精准减负、长护险全省域覆盖破解失能难题，筑牢防止因病致贫返贫底线公平，共同织就一张“人人可享、层层递进”的共富保障网。

近年来，正是通过一系列先行先试、破立并举的大胆探索，浙江在筑牢共富型多层次医疗保障制度体系方面取得了阶段性成效。持续夯实三重保障制度，依托大病保险城乡融合释放的基金共济效能，率先落地“生育服务包”及0—6岁儿童门诊待遇政策，惠及333万人，减轻生育养育负担32亿元；“浙里惠民保”成功入选省共同富裕示范区建设三张“金名片”之一；困难群众医疗费用综合保障率达到89.8%；长护险制度率先实现全省域覆盖、职工居民待遇一致、异地照护、“多评合一”，累计为21万失能人员减负61.8 亿元，让32.4万个失能家庭卸下了沉重的照护负担。

迈入“十五五”新征程，浙江将持续把公平理念贯穿医保改革全过程。在夯实基础公平上，创新启动基本医保省级统筹基金“双调剂”机制，通过更高层级的基金共济，用制度的“加法”精准换取群众负担的“减法”；在深化普惠公平上，聚焦重点群体，稳步落地针对高龄老人、慢病患者等群体的倾斜保障政策，实质性提升城乡居民的保障水平；在筑牢底线公平上，健全梯次减负与精准滴灌机制，提质“暖心无忧”基金，推动惠民保与基本医保补充衔接，坚决守牢防止因病致贫返贫的底线；在护航全生命周期上，全面深化长护险“八统一”标准建设，并以“医康养护助”融合改革为抓手，构建全链条照护生态圈。无论身处繁华都市还是山区海岛，全省群众都能享受到同质同效的多层次保障，真正将共富医保的制度优越性转化为群众可感可及的民生福祉。

聚焦产业赋能

在践行科学医保中培育新质生产力

“十五五”时期是培育新质生产力的关键窗口期，医疗保障作为医药服务市场最大的购买方，其战略购买作用直接关系到医药创新生态的构建。科学医保意味着医疗保障必须从过去被动的“买单者”，转变成医药产业创新的“赋能者”和“引导者”。面对人工智能等颠覆性技术的涌现、AI医疗融合的新常态，面向长护险全面推开后催生的庞大银发经济市场，医保政策必须更具前瞻性、包容性、灵活性。浙江的探索，旨在寻找基金安全与支持创新的最佳平衡点，通过支付的改革和数据要素的释放，打通从实验室到病床边、从政策兜底到产业繁荣的“最后一公里”，用医保政策的确定性预期，对冲创新研发的不确定性风险。过去几年，浙江将这一思考转化为实践，以科学支付撬动产业创新，在打造支持医药创新、产业赋能、主体培育等多重生态上持续发力、蹚出了一条新路子。在医药创新端，深化多元支付激励，扩大DRG特例单议专项激励比例，将61项创新医药技术纳入医保激励范围，扎实推进中医优势病种按病种付费国家试点，用“真金白银”打消医疗机构顾虑；在产业赋能端，出台支持创新医药高质量发展10条硬核举措，畅通创新药械产品“绿色通道”挂网服务，高标准建立“宁波中东欧医药交易平台”助力药械出海；在主体培育端，支持多层次医疗健康服务消费，培育定点照护机构1900余家、长期照护师8691人，位居全国前列。着眼未来，浙江将积极抢占未来医疗“制高点”，全力打造前沿场景，积极筹备2026年全球“脑机接口×医保”创新场景大赛，挖掘“人工智能+医疗”“量子+医疗”等前瞻性医疗服务价格项目并试点探索预立项，让前沿技术更快惠及临床。加快打造资源配置“强枢纽”，持续深化数据融合，进一步释放数据要素潜能，拓展真实世界数据应用，完善药械供应链金融服务“订单贷”应用场景，以金融活水润泽产业生态。激发跨界融合“新动能”，依托长护险制度搭建智能辅具应用场景，引导先进医疗器械制造业与照护服务深度融合，以“买”促“研”、以“买”促“产”，全面激发医药创新与银发经济的澎湃动能。 

聚焦治理提效

在做强数智医保、协同医保中重塑治理范式

推进国家治理体系和治理能力现代化，是“十五五”时期的重要命题。对于医保而言，治理现代化的关键在于从经验决策向数据决策转型，从单兵突进向系统集成跨越。而数智医保和协同医保正是实现这一跨域的“双引擎”。数智不仅是技术的堆砌，更是治理理念的重塑，通过打破部门间的数据孤岛，让监管更精准、服务更高效、决策更科学；而协同则是机制的升华，旨在推动“三医”协同从物理整合走向化学融合。作为数字化改革的先行地，浙江推动数智的穿透力与协同的聚合力深度耦合，构建起全方位、全流程、全环节的智能治理生态，以高效能治理保障医保制度的可持续运行。

正因秉持这一治理理念，浙江近年来坚持双管齐下、同向发力。在数智赋能端，扎实推进“个人医保云”“一病一档”等核心功能开发，创新全省发布医保个人健康报告；全面推行“三结算”服务改革，打造全国首个省级医保商保“双平台一通道”，获2025年全国智慧医保大赛一等奖。在协同发力端，持续深化支付方式改革和医疗服务价格改革试点，创新开展省级公立医疗机构组团采购，为全国“三医”协同与治理输出浙江经验。

站在新的发展起点，浙江将在数智协同方面持续破题，全面提升医保治理体系和治理能力现代化水平。一方面，加快“AI+医保”创新应用，围绕智享服务、智能结算、智慧监管三方面探索创新，拓展数智医保多维守护场景，加快打造全国“人工智能+”医保治理新高地。另一方面，深化“三医”协同治理机制，在支付端迭代深化DRG支付改革，推动落实ZJ-DRG3.0版，建立医疗服务价格分类管理机制；在集采端加快推进“带码投标”“带码挂网”，全面落地药品追溯码应用，切实减轻群众就医医疗费用负担，让高效治理的红利真正惠及千家万户。 

聚焦能力筑基

在建设安全医保、法治医保中护航长远发展

安全是发展的前提，法治是治理的基石。进入“十五五”，医保基金运行环境更趋复杂，人口老龄化加剧带来的支付压力日益凸显，没有基金的安全可持续，就没有医保事业的高质量发展，必须更好统筹发展和安全，做到既敢于突破体制机制障碍、又守住安全发展底线。浙江在大胆推进改革创新的同时，始终紧绷安全这根弦，坚持运用法治思维谋划推进工作，将风险防控嵌入制度设计全过程、政策落地全链条，通过完善法治体系、强化风险预警、提升经办能力，为医保事业的行稳致远筑牢坚不可摧的防线。基于此，近年来浙江坚持依法行政与铁腕监管并重，扎实推进医保基金管理突出问题专项整治，深化定点医药机构安全体检综合巡查，建立医保基金综合监管体系，明确以综合巡查、主体自查、日常核查、集中联查、飞行检查、智慧测查、机构协查、社会督查等方式手段，推进系统监督检查全覆盖。今年上半年，累计检查定点机构14454家，追回违规基金8.09亿元，依法落实协议处置、行政处罚等举措，对涉嫌欺诈骗保线索及时移送司法、纪检监察机关，以刚性举措、雷霆手段守护群众看病就医“救命钱”。

面向未来，浙江将紧扣能力筑基要求，以高水平法治与安全护航医保事业高质量发展。以基金监管强基固本，深化安全医保建设，拓展药品大数据监管模型应用场景，扎实推进事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”建设，推动监管从“被动应对”向“主动防控”转变，以全链条、智能化、穿透式的内控能力，确保每一分“救命钱”都在阳光下高效运行。以过程管理规范提效，全面推行医保支付资格“驾照式”记分管理与定点医药机构信用评价体系，将法治思维与信用机制贯穿于医保经办、协议管理、基金结算等全环节，全面提升运用法治方式规范行业秩序的综合治理能力。以制度体系牵引破题，扎实推进制度体系三年行动，强化顶层统筹能力，全力攻坚长期护理保险地方立法，力争在制度定型、权责界定等方面率先破题，以良法促善治，真正将能力筑基转化为守护群众健康的坚实底气。 

骏马扬蹄开新局，重任在肩勇向前。“十五五”医保发展蓝图已经绘就，健康中国建设号角催人奋进。浙江医保系统将始终牢记“解除全体人民的疾病医疗后顾之忧”的重要嘱托，锚定共同富裕示范区建设重大使命，以“干在实处、走在前列、勇立潮头”的浙江精神，持续深化医保领域集成改革，奋力谱写具有浙江辨识度的医保高质量发展新篇章，为健康中国建设贡献更多浙江经验、浙江智慧、浙江力量 ！